Hálfsannleikurinn, sjálfsritskoðunin og heilbrigðiskerfið

 «Við bíðum enn eftir hinni pólitísku línu ríkisstjórnarinnar í aðildarviðræðunum við ESB. Tekur hún eitthvað mark á fyrirmælum Alþingis að henni beri að gæta að þeim meginhagsmunum Íslands er liggja í hinu norræna velferðarkerfi og hinni opinberu almannaþjónustu? Eða gerir hún bara eins og ESB vill, í hvert skipti sem hugsanlega væri þörf á að gera kröfur á hendur ESB sem ekki samræmast ítrustu reglum sambandins?»

Þegar Evrópusambandið ætlaði sér að markaðsvæða hina opinberu almannaþjónustu í stórum stíl með framlagningu þjónustutilskipunarinnar 2004, mætti sambandið harðari andstöðu en það hafði átt von á. Virðuleg læknasamtök, verkalýðshreyfingin og aðrir er létu sig velferð almennings varða mótmæltu harðlega. Og það var ekki fyrr en ESB lofaði að draga heilbrigðisþjónustuna og félagsþjónustuna undan áhrifavaldi þjónustutilskipunarinnar að draga fór úr óánægju. Síðan hafa fulltrúar ESB hamrað á því að þessir þættir almannaþjónustunnar falli ekki undir tilskipunina. Illu heilli hafa bæði stjórnmálamenn og stjórnsýsla gagnrýnislítið tekið undir þann söng, eins og sjá má í umsögnum og umræðum um þjónustutilskipunina og lögin um þjónustuviðskipti. Því miður er sú staðhæfing í besta falli hálfsannleikur. Hvað varðar umsvif heilbrigðiskerfisins fellur sennilega meirihluti þess undir ákvæði þjónustutilskipunarinnar.

Heilbrigðisþjónustan er undanskilin....

Það var mikið barist með margvíslegum rökum gegn því að heilbrigðisþjónusta yrði felld undir þjónustutilskipunina. Og þegar ákvæði 2. (f) í þjónustutilskipuninni er skoðað má ætla að það hafi tekist að fullu. (gr 2. Scope. (f) healthcare services whether or not they are provided via healthcare facilities, and regardless of the ways in which they are organised and financed at national level or whether they are public or private;)

En þegar grein 22 í formála þjónustutilskipunarinnar er hins vegar lesin, sést við hvaða skilgreiningu á heilbrigðisþjónustu, sem undanskilin er þjónustutilskipuninni, er átt. Aðeins er átt við þær heilbrigðisstéttir sem hafa fagbundið (einka-) leyfi til starfa í því landi sem þjónustan er veitt. Það á væntanlega við um stéttir eins og lækna og hjúkrunarfræðinga og aðrar lögverndaðar stéttir.

... að þessu undanskildu!

Aðrar stéttir innan heilbrigðisgeirans eru ekki undanskildar ákvæðum þjónustutilskipunarinnar. Það þýddi til dæmis að opinn samkeppnismarkaður ríkir í störfum í heilbrigðisgeiranum sem unnin eru af þeim sem ekki eru í lögvernduðu starfi. Og samkvæmt handbók framkvæmdastjórnar ESB er hér aðeins átt við þjónustu þessara lögvernduðu stétta við sjúklingana sjálfa. Öll þjónusta önnur í heilbrigðiskerfinu sem viðkemur öðrum þáttum en sjúklingunum beint, svo sem bókhaldsþjónusta, ræstingar, matseld, stjórnsýsla, viðhald búnaðar og húsa og starfsemi rannsóknarstöðva fellur hins vegar undir þjónustutilskipunina. Sama á við endurhæfingarstöðvar og aðrar stöðvar sem stuðla að fyrirbyggjandi aðgerðum, líkamsræktarstöðvar, sundlaugar o.fl. Þessi þjónusta á eingöngu að vera á markaði skv. þjónustutilskipuninni.

Í umsögn BSRB um frumvarpið um þjónustuviðskipti var á það bent að «vanalegur málskilningur og hefðir á Íslandi gera ráð fyrir því að undir opinbera heilbrigðisþjónustu falli öll heilbrigðisþjónusta á vegum ríkis og sveitarfélaga og þar með allar þær starfsstéttir sem koma með einhverjum hætti að rekstri, viðhaldi og framþróun þess kerfis og fá greidd laun frá hinu opinbera. Því teljast læknar og hjúkrunarstéttir hluti af hinu opinbera heilbrigðiskerfi, en einnig skrifstofufólk, stjórnendur, ræstingafólk, iðnaðarmenn sem sjá um fast viðhald o.s.frv.»

Í álitsgerð minni til heilbrigðisráðherra var aftur bent á þennan mun á skilgreiningu á heilbrigðiskerfinu, eftir því hvort ætti í hlut íslenskur almenningur eða harðkjarnabírókratar ESB og handbókargerðarmenn. Sagði ég það að mætti láta á það reyna í aðildarviðræðunum hvort skilningur ESB væri meitlaður í stein. Ég lagði því til að í lögunum um þjónustuviðskipti yrði sett skilgreining á því hvað íslensk stjórnvöld teldu að ætti að heyra undir hið opinbera heilbrigðiskerfi á íslandi. Það yrði með öðrum orðum látið reyna á hvað væri til í yfirlýsingum ESB um að það væri stjórnvöldum í hverju landi í sjálfsvald sett, með hvaða hætti þau skilgreindu opinbera almannaþjónustu og hvað falli undir hana. Það ætti að vera sársaukalaust af allra hálfu að taka ESB á orðinu?

Skilgreining á heilbrigðisþjónustunni

Ég lagði því til í álitsgerðinni til heilbrigðisráðherra, að eftirfarandi skilgreining á heilbrigðisþjónustu, sem undanskilin yrði ákvæðum þjónustutilskipunarinnar, yrði tekin upp í lögin um þjónustuviðskipti:

Skilgreining: «Heilbrigðisþjónusta, hvort sem hún er veitt á heilbrigðisstofnun eða ekki og óháð skipulagi og fjármögnun og hvort sem hún er í höndum opinberra aðila eða ekki. Til heilbrigðisþjónustu heyra allir starfsmenn sem að rekstri viðkomandi heilbrigðisþjónustueiningar koma, hvort sem um er að ræða faglært heilbrigðisstarfsfólk, skrifstofustarfsmenn, ræstingafólk eða aðra sem eru á launaskrá viðkomandi heilbrigðisrekstrareiningar með beinum eða óbeinum hætti. Til heilbrigðisþjónustunnar heyra því verktakar og undirverktakar sem að rekstri heilbrigðisþjónustueiningarinnar koma.»

Áherslan á verktaka og undirverktaka var ekki síst til komin, svo að opinber heilbrigðisyfirvöld gætu komið í veg fyrir hugsanleg félagsleg undirboð. Minni hætta væri á að fá á sig «Rüffert-dóm», væru verktakar og undirverktakar, skilgreindir sem hluti af hinu opinbera heilbrigðiskerfi.

Megum við ekki vera ósammála ESB?

Í minnisblaði Efnahags- og viðskiptaráðuneytisins, frá 3. mars 2011, þar sem farið var yfir þær ábendingar og athugasemdir sem komið höfðu fram í álitsgerð minni, var hins vegar stigið á bremsurnar. Vísaði ráðuneytið til þeirrar (takmörkuðu) skilgreiningar á heilbrigðisþjónustu sem fram kemur í texta þjónustutilskipunarinnar og tilvitnaðri handbók ESB um sama efni og sagði að sú skilgreining sem ég lagði til «gengi gegn þeim skilningi sem lagður hefur verið í hugtakið í tilskipuninni.» (!) Þá gengi skilgreining mín lengra en löggjöf nágrannalandanna. Niðurstaða ráðuneytisins varð því að hafna skilgreiningunni, þar sem hún væri ekki efnislega í samræmi við skilning ESB á heilbrigðisþjónustunni! « Verði frumvarpinu breytt til samræmis við fyrrgreinda tillögu í álitsgerðinni er því ekki tryggt að um fullnægjandi innleiðingu á tilskipuninni sé að ræða og rétt að allir aðilar séu meðvitaðir um þann möguleika og þær afleiðingar sem það getur haft í för með sér.»

Pólitísk mistök

Að mínu mati voru hér gerð pólitísk mistök; hér var kjörið tækifæri til að láta á það reyna hvort og þá hvaða innistæða væri fyrir ítrekuðum yfirlýsingum ESB um að það væri á hendi aðildarríkjanna sjálfra að skilgreina almannaþjónustuna og hvernig hún er skipulögð og fjármögnuð. Mistökin eru kannski síður embættismanna ráðuneytisins – sem samviskusamlega benda á að hér gæti hugsanlega ákveðins misræmis. Ábyrgð stjórnmálamannanna er hins vegar meiri. Það er þeirra að standa vörð um og skilgreina hagsmuni Íslands hvað varðar hina opinberu almannaþjónustu og þá má ekki gleyma «smáa letrinu».

Handbók sú sem ráðuneytið vitnar til er leiðbeinandi texti frá DGMarkt, því sama ráðuneyti innan framkvæmdastjórnarinnar, sem lagði upphaflegu þjónustutilskipunina fram. Það þarf því kannski ekki að koma á óvart að sú deild haldi sig við túlkun á þjónustutilskipuninni sem liggur sem næst þeirri útgáfu sem þeir lögðu til, en voru gerðir afturreka með. Texti handbókar af þessu tagi er ekki lagalega bindandi, hann er leiðbeinandi.

Sjálfsritskoðun; algengur en hættulegur kvilli

Það er því nær að halda að Efnahags-og viðskiptaráðuneytið hafi þarna fallið í gryfju þeirrar sjálfsritskoðunar sem nær að blómstra ef pólitískur vilji er ekki skír. Menn treysta sér ekki til að ganga í berhögg við það sem virðist vilji ESB. Ástæður þessa gætu svo sem verið ýmsar, sálfræðilegar eða pólitískar, ótti við að við gætum verið sökuð um vanþekkingu, það gæti verið að við verðum dregin fyrir dómstóla, það gæti verið að þetta setti aðildarviðræðurnar út af sporinu! Auðvitað geta líka verið aðrar ástæður eins og þær að menn óttist að of stíf skilgreining á opinberri þjónustu, í þessu tilfelli heilbrigðisþjónustu, verði okkur fjötur um fót í framtíðinni. Það er fullkomlega gild röksemd sem ástæða er til að hafa í huga.

En þá hefði auðvitað átt að færa rök að slíku og eðlilegt hefði verið að fram hefði farið opin umræða milli ráðuneyta, á Alþingi og í fjölmiðlum um almannaþjónustuna og hið norræna velferðarmódel. Þá umræðu hefði síðan átt að taka upp í samninganefndunum. Og þetta hefði að sjálfsögðu verið gert ef að þeim meginhagsmunum Íslands, sem að Alþingi setti sem ófrávíkjanleg skilyrði í aðildarviðræðunum, hefði verið haldið á lofti af þeim aðilum sem helst bar skylda til þess: Alþingi, ríkisstjórn og ráðuneytum.

Ný rammalög um almannaþjónustuna

Í áðurnefndu minnisblaði Efnhags-og viðskiptaráðuneytis vísaði ráðuneytið til þeirrar skilgreiningar sem fram kemur í lögum nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu og sagði að þar með hefði Alþingi skilgreint heilbrigðisþjónustu og væri óeðlilegt að gera það öðru vísi í þessu frumvarpi. Ég get út af fyrir sig verið sammála þeirri röksemd svo langt sem hún nær; það er óeðlilegt að vera með tvenns konar skilgreiningar í lögum um sama fyrirbærið. Það sem hefði hins vegar þurft að gera var að opna á umræður um hvort ekki væri ástæða til að endurskoða þá skilgreiningu sem fram kemur í lögum nr. 40/2007 með hliðsjón af þeirri skilgreiningu sem lögð var til í álitsgerð minni og búa til nýja skilgreiningu. Ég hef reyndar viljað ganga lengra og talið eðlilegt að allir lagatextar um opinbera þjónustu verði teknir til endurskoðunar og gerðar á þeim breytingar sem tryggja verndun þessarar opinberu þjónustu fyrir ágangi markaðsaflanna. Því lagði BSRB fram tillögu fyrir utanríkismálanefnd haustið 2009 um að samþykkt yrði ný rammalöggjöf um opinbera almannaþjónustu, sem hefði þennan sama tilgang. Hér er og einnig rétt að minna á meirihlutaálit utanríkismálanefndar Alþingis sem lagði samninganefndum og stjórnsýslunni línurnar hvað varðar aðildarviðræðurnar við ESB:

«Telur meiri hlutinn nauðsynlegt að íslensk lög og reglur um opinbera almannaþjónustu og framkvæmd hennar verði tekin til skoðunar, t.d. með sérstökum lögum um almannaþjónustu, svo að tryggja megi sem frekast er unnt að lagaumhverfi ESB hafi ekki áhrif á sjálfstætt ákvörðunarvald stjórnvalda til að skipuleggja og fjármagna opinbera almannaþjónustu, né heldur dómaniðurstöður Evrópudómstólsins.»

Við bíðum hins vegar enn eftir hinni pólitísku línu ríkisstjórnarinnar í aðildarviðræðunum við ESB. Tekur hún eitthvað mark á fyrirmælum Alþingis að henni beri að gæta að þeim meginhagsmunum Íslands er liggja í hinu norræna velferðarkerfi og hinni opinberu almannaþjónustu? Eða gerir hún bara eins og ESB vill í hvert skipti sem hugsanlega væri þörf á að gera kröfur á hendur ESB sem ekki samræmast ítrustu reglum sambandins?

p.s.

Efnahags-og viðskiptaráðuneytið fór sömu höndum um aðrar tillögur um skilgreiningar sem lagðar voru til í álitsgerðinni til þáv. heilbrigðisráðherra Ögmundar Jónassonar og vörðuðu félagsþjónustuna og almannaþjónustuna í heild sinni. Skilgreining ESB á félagsþjónustunni er þrengri en sú sem við höfum miðað við og var gerð tillaga til úrbóta. Í lögunum um þjónustuviðskipti er einnig í fyrsta skipti færð í íslenskan rétt, sú lagatiktúra ESB að skipta almannaþjónustunni í tvo flokka, þar sem annar flokkurinn er utan markaðslöggjafar ESB en hinn ekki. Um þetta verður fjallað nánar síðar hér á síðunni.

En svo sanngirni sé gætt þá skellti ráðuneytið alls ekki skollaeyrum við öllum tillögum sem fram komu við gerð frumvarpsins, hvort sem þær komu frá BSRB, ASÍ, Viðskiptaráði eða í álitsgerðinni til Ögmundar Jónassonar. Flestar voru þær til bóta. Um það má fræðast nánar á vef Alþingis.

-phh